就诊指南
中国内镜超声引导下细针穿刺临床应用指南(节选)
内镜超声引导下细针穿刺(EUS-FNA技术)的临床应用1.黏膜下肿瘤(上皮下肿物)迄今为止,EUS是诊断SMT的首选方法。但并不是所有SMT均需要行FNA。以下情况推荐使用EUS-FNA:(1)当SMT高度怀疑为胃肠间质瘤,且无法手术切除,拟行酪氨酸激酶抑制剂治疗者;(2)既往有恶性SMT 或其他恶性肿瘤病史,不能排除转移灶;(3)高度怀疑淋巴瘤、神经内分泌肿瘤或外压性肿瘤且暂不考虑直接切除者其它一些SMT,如具有典型的脂肪瘤表现或直径较小(如<2cm)均不应将FNA作为常规诊断手段。食管SMT约占消化道SMT的30% 左右,发生于食管的SMT与消化道其它部位(胃或十二指肠)相比生物学特性有很大不同,前者更倾向于良性发展。因此对于食管SMT,EUS-FNA也不作为常规诊断手段。EUS-FNA可以提供足够组织学及细胞学诊断, 但有时难以满足免疫组化的诊断要求,而免疫组化常用来区分胃肠间质瘤和其它间质来源肿瘤。对于SMT也可以考虑内镜下完整切除后送检。2.弥漫性的食管或胃壁增厚上消化道内的恶性弥漫性胃壁增厚包括硬癌,淋巴瘤或其它肿瘤胃壁内转移灶,后两者少见。良性病变包括嗜酸细胞性胃肠炎、卓艾综合征、Ménétrier 病以及克罗恩病、结核和淀粉样变。EUS的影像检查对胃内此类疾病鉴别具有较高准确率。这类疾病表面活检假阴性率较高,较常使用的方式为深挖活检。关于EUS-FNA对消化道壁弥漫性增厚诊断的研究也比较少。已有的研究提示EUS-FNA对此类疾病的检出率约60% ,因此对于需要取得病理学诊断的胃壁弥漫性增厚,如果深挖活检结果不理想,也可行EUS-FNA3.胰腺实性肿物对于胰腺癌的诊断EUS-FNA 具有极高的准确率,是胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式。总体敏感度和特异度可分别达到85% 和98%。实施EUS-FNA 可见于以下几种情况:(1)辅助化疗或姑息性放化疗前,需要病理学诊断,首选EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌原发灶或转移灶(2)如果首次细针穿刺(包括US、CT 或EUS引导下)结果阴性,可重复行EUS-FNA 提高诊断率(3)胰腺良恶性病变的鉴别是许多影像诊断难点,单纯依靠影像学特点鉴别这两类疾病的特异性差。因此如果需要对怀疑胰腺癌的病变进行病理学诊断,首选EUS-FNA(4)对于手术无法切除的胰腺癌,EUS发现可疑转移灶,可以行EUS-FNA 辅助分期诊断(5)对于可切除的胰腺癌,术前实施EUS-FNA可提高整体生存率和癌症相关生存,与术后胃和腹膜转移不相关。这些研究都倾向于术前的EUS-FNA有助于改善预后。因此对胰腺癌术前推荐进行EUS-FNA(6)自身免疫性胰腺炎(AIP)分为2型,其病理学诊断依靠手术或切割式穿刺活检取得标本。EUS-FNA 对AIP的诊断敏感度较低, 特异度较高,可除外胰腺肿瘤 (7)胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)细针穿刺的诊断率较高,与术后病理符合率可达到77.0~89.5%(8)其他一些胰腺实性肿物,如结核等,均可考虑实施EUS-FNA4.胰腺囊性病变(1)胰腺囊性病变(PCLs)包括肿瘤性和非肿瘤性。肿瘤性PCLs 包括导管内乳头状黏液瘤(IPMN),黏液性囊性肿瘤(MCN),浆液性囊性肿瘤(SCN),实性假乳头状瘤(SPT)和实性肿瘤的囊性变;非肿瘤性PCLs包括先天囊肿(囊性纤维化),囊性潴留,淋巴上皮囊肿(LEC),表皮样囊肿及假性囊肿等。(2)与CT和MRI相比,EUS则可以更加清晰的显示PCLs 的形态及与胰管的关系,提高了囊性病变的诊断准确率。(3)EUS-FNA吸取囊液进行生化和细胞学检测可以帮助鉴别各种类型的胰腺囊性病变,提高诊断率。吸取囊液主要进行细胞学检查、黏度检查、CEA检测及淀粉酶检测。如果囊液CEA 明显增高,提示黏液性囊性肿瘤。如果吸取囊液黏稠并可见拉丝,常常提示黏液性病变,多提示恶性或潜在恶性。如果囊液呈浆液性,多为良性的浆液性囊腺瘤或单纯性囊肿。如果抽取液淀粉酶含量很高,CEA含量很低,提示假性囊肿; 如果淀粉酶含量极低,有可能系单纯性囊肿或囊性肿瘤。5.与肺和食管癌无关的纵隔病变对于后纵隔的实性病变,EUS-FNA 具有很高的准确率。FNA大大增加了EUS对纵隔肿大淋巴结诊断的特异性。能为大部分来源不清的纵隔实性病变治疗提供诊断信息。其并发症发生率要比经纵隔镜或CT引导下经皮穿刺低很多。对于纵隔囊性病变,EUS-FNA 可引起严重的感染。这一类感染不能通过预防性使用抗生素而避免,并且通常穿刺结果对治疗影响不大。因此不建议对纵隔囊性病变进行常规细针穿刺6.食管癌推荐使用EUS-FNA对食管癌进行分期。EUS-FNA对淋巴结转移及肝左叶转移灶诊断准确性要高于单纯EUS 检查及CT检查。但评价食管癌辅助治疗后的效果,FDG-PET/CT仍为首选7.胃癌细针穿刺同样不是胃癌的常规诊断方式。对于胃癌患者,如果远处转移灶的病理诊断结果对治疗计划制定有指导意义时,可考虑远处转移灶的EUS-FNA 取材8.直肠癌通常不使用EUS-FNA对直肠癌进行分期,对直肠及周围病变的细针穿刺结果通常并不能影响治疗方式 。如果患者有结肠癌病史,可针对直肠周围病变行EUS-FNA,用来鉴别是否为肿瘤复发,结果对进一步治疗意义较大 9.来源不清的淋巴结EUS-FNA 对异常淋巴结诊断的准确性极高 。如果治疗方式的制定依赖于病理学诊断,并且其它常规手段难以取材,推荐使用EUS-FNA。10.肾上腺肿物EUS-FNA 对于左侧肾上腺肿物的诊断准确性极高。如果治疗方式的制定依赖于病理学诊断,推荐对左侧肾上腺肿物实施EUS-FNA11.肝脏实性肿块对于肝脏的实性肿块,EUS-FNA 安全性很高。通常对治疗也具有重要的指导意义。如果肝脏肿块的位置允许实施EUS-FNA,在以下情况中推荐:(1)经皮穿刺无法取材或穿刺结果不理想(2)肝脏病变由EUS首次发现,可直接行EUS-FNA12.胆管恶性肿瘤肝外胆管癌一般起病比较隐匿,通常在出现梗阻性黄疸时被发现.EUS-FNA 对胆管癌的诊断具有一定意义,特别是当胆管刷检呈阴性或其它影像学未发现肿块时。在EUS发现肿块时,FNA 对胆管癌诊断的总体敏感度可达到80% ,因此,作为诊断技术EUS-FNA对胆管癌的诊断优于ERCP刷检